6 курс / Гастроэнтерология / Резекция желудка и гастрэктомия

210

Рис. 60

Мероприятия при несостоятельности швов желудочных и пищеводных анастомозов

(рис. 61).

Простое дренирование брюшной полости при несостоятельности швов после резекции желуд- ка очень редко приводит к выздоровлению, даже при постоянной аспирации желудочного со- держимого через назогастральный зонд. При несостоятельности швов гастроэнтеро- или гастро-

дуоденоанастомоза всегда оправдана попытка ушивания дефекта в анастомозе двумя рядами узловых шелковых швов.

Совеременное дренирование плевральной полости при несостоятельности швов анастомоза после трансторакальной гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка может ока- заться эффективным в тех случаях, когда осложнение развивается в относительно поздние сроки после операции. При несостоятельности швов желудочных и пищеводных анастомозов приме- няют различные методы еюносто-мии или гастростомии, обеспечивающие декомпрессию ана- стомоза и раннее питание больного.

А. Методика двойной еюностомии. Двойное дренирование тонкой кишки позволяет, с одной стороны, добиться декомпрессии анастомоза, с другой — осуществлять раннее питание больно- го. Стомы на тонкую кишку накладывают отступя 25—30 см от анастомоза и на расстоянии 4—

5см друг от друга.

Б. Кишку прокалывают в центре шелкового кисетного шва, наложенного на ее противобрыже-

ечный край, и вводят тонкую резиновую трубку.

В. Трубку фиксируют узловыми кетгутовыми швами к краю отверстия кишки. Г. Затягивают кисетные швы и область еюностом прикрывают сальником.

Д. Трубки выводят через отдельные проколы в передней брюшной стенке и плотно фиксируют к ней.

211

Е. Схема еюностомии, наложенной на изолированную по Ру петлю тонкой кишки. Культю же- лудка и приводящую петлю дренируют зондом, проведенным через нижний носовой ход. Не- достаток этого метода—в необходимости дополнительного межкишечного анастомоза.

Ж. Методика декомпрессивной гастростомии может быть использована для декомпрессии анастомоза при несостоятельности швов, а также в случаях выраженной и длительной после- операционной атонии культи желудка, когда во время релапаротомии не находят механического препятствия для эвакуации желудочного содержимого.

На желудок или его культю ближе к большой кривизне накладывают кисетный шелковый шов

ив центре его скальпелем прокалывают стенку желудка.

Впросвет желудка вводят зонд с раздувной манжеткой типа катетера Фоли. Манжетку разду- вают воздухом и затягивают кисетный шов. Дополнительно накладывают 2—3 узловых шелко- вых шва, формируя небольшой канал из стенки желудка вокруг трубки.

3. Через контраппертуру в передней брюшной стенке зонд выводят наружу и подтягивают его, добиваясь плотного соприкосновения стенки желудка с париетальной брюшиной. Узловыми шелковыми швами подшивают стенку желудка к брюшине по окружности стомы. Зонд плотно фиксируют к передней брюшной стенке.

212

Рис. 61

Операции при поддиафрагмальных абсцессах (рис. 62).

А. Схематичное изображение возможной локализации поддиафрагмальных абсцессов. При так называемых срединных абсцессах, нередко развивающихся после резекции желудка, достаточно снять швы с верхнего отдела срединной раны, чтобы обеспечить надежное дренирование гной- ника.

Б. При поддиафрагмальных абсцессах правосторонней или левосторонней локализации, за ис- ключением гнойников, расположенных больше кзади, наиболее удобен доступ, разработанный Clairmont. Разрез кожи ведут параллельно реберной дуге и несколько ниже ее.

В. После рассечения всех слоев передней брюшной стенки до поперечной фасции реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную фасцию вместе с брюшиной тупо отслаивают от диа- фрагмы до полости гнойника.

Г. При локализации абсцесса на задне-верхней поверхности печени применяют доступ к пра- вому задне-верхнему поддиафрагмальному пространству, описанный Ochsner. Разрез кожи ве- дут параллельно XII ребру.

Д. Выделяют и резецируют XII ребро поднадкостнично. Поперечный разрез проводят на уров- не остистого отростка I поясничного позвонка.

Е. Расслаивают мышцу диафрагмы.

Ж. Тупым путем отслаивают задний листок брюшины до вскрытия полости абсцесса.

213

Рис.62

214

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову (рис. 63).

А. Разрез кожи проводят по задней подмышечной линии или по передней (в зависимости от локализации гнойника) на уровне нижней границы плеврального мешка.

Б. Поднадкостнично резецируют два ребра на протяжении 5 см и смещают кверху плевраль- ный синус.

В. Для изоляции плевральной полости от гноя диафрагму подшивают к верхнему краю раны грудной клетки.

Г. По игле вскрывают полость поддиафрагмального гнойника.

215

Рис. 63

Релапаротомия при послеоперационных кровотечениях в просвет пищеварительного тракта (рис. 64).

А. При повторной операции, на наш взгляд, нецелесообразно снимать швы с анастомоза, как рекомендуют некоторые авторы (А. А. Русанов; Oberhelman). Более обоснована широкая гастро- томия выше линии анастомоза. Она позволяет провести полноценную ревизию не только самого анастомоза, но и всей культи желудка, не разрушая одновременно сформированного соустья.

Б. При кровотечении из сосуда в области анастомоза со стороны слизистой накладывают 8- образные или П-образные гемостатические швы.

В. Если в культе желудка находят острую язву, то в подавляющем большинстве случаев вряд ли обоснована резекция. Кровоточащий сосуд прошивают и лигируют шелковой нитью.

216

217

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие .......................................

ЧАСТЬ I. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

И ГАСТРЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЫ И РАКА

Глава 1. Краткий исторический очерк. Проф. В. С. Ма-ят, канд. мед. наук Ю. К.

Квашнин...........

Глава 2. Клинико-патофизиологические аспекты резекции желудка и гастрэкто-

мии. Проф. Ю. М. Пан-цырев, канд. мед. наук Ю. К. Квашнин ........

Глава 3. Дуоденальная и желудочная язвы. Показания к хирургическому лече-

нию и выбор метода операции. Проф. Ю. М. Панцырев............

Глава 4. Общие вопросы хирургии желудка при раке и полипах. Проф. В. С. Ма-

ят ...............

Глава 5. Предоперационная подготовка, обезболивание и послеоперационное

ведение больных. Доц. А. А. Гринберг..............................

Глава 6. Послеоперационные осложнения. Доц. А. А. Гринберг .................

ЧАСТЬ II. ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

И ГАСТРЭКТОМИИ

Проф. В. С. Маят, проф. Ю. М. Панцырев, канд. мед. наук Ю. К. Квашнин, доц.

А. А. Гринберг, доц. В. Б. Дмитриев

Применение сшивающих аппаратов в желудочной хирургии ...........................

Резекция желудка при дуоденальной и желудочной язвах...............................

Радикальные операции при раке желудка .....

Повторные операции при ранних осложнениях резекции желудка и гастрэкто-

мии ............